Rev. Salud. Amaz. Bienestar. 1(2), e346, doi: 10.51252/rsayb.v1i2.346
Artículo original
Original article
Jul-Dic, 2022
https://revistas.unsm.edu.pe/index.php/rsayb
e-ISSN: 2810-8841
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Auditoría de registro para estandarizar calidad de
información de las notas de enfermería en los servicios de
internamiento en un hospital peruano
Registry audit to standardize quality of information of nursing notes in the
hospitalization services of hospital peruvian
Saavedra-Grández, Guadalupe Sarita1*
1Universidad Nacional de San Martín, Tarapoto, Perú
Recibido: 10 Mar. 2022 | Aceptado: 02 Jun. 2022 | Publicado: 20 Jul. 2022
Autor de correspondencia*: sgsaavedrag@unsm.edu.pe
Cómo citar este artículo: Saavedra-Grández, G. S. (2022). Auditoría de registro para estandarizar calidad de información de las
notas de enfermería en los servicios de internamiento en un hospital peruano. Revista Salud Amazónica y Bienestar 1(2), e346.
https://doi.org/10.51252/rsayb.v1i2.346
RESUMEN
Responde a un estudio descriptivo, cuasi experimental, con enfoque cuantitativo de tipo longitudinal del 2018 al
2021. En donde la auditoría de registro como elemento de gestión de la historia clínica, propone estandarizar las
notas de enfermería en relación a organización, continuidad y seguridad; La población fue 4 800 notas de
enfermería; muestra probabilística aleatoria simple de 880 y 440 notas de enfermería. La hipótesis contrastada
reveló un modelo estandarizado brinda mayor nivel de calidad de información. Para el análisis y evaluación, se
usó la norma técnica N°139 Gestión de la historia clínica del MINSA de nuestro país, las cuales aplica para auditar
la calidad de información en las instituciones de salud. Los resultados: El 100% de las notas de enfermería son
convencionales, tipo narrativo no sigue el método de SOAPIE, el 99% no consigna diagnóstico enfermero, 80%
no consigna datos subjetivos. Y solo el 9% registra eventos adversos. El modelo estandarizado basado en la
Taxonomía de Diagnostico NANDA, NIC y NOC, mostró 76% de conformidad según la norma técnica de gestión
de la calidad de la historia clínica.
Palabras clave: diagnóstico; NIC NOC
ABSTRACT
It responds to a descriptive, quasi-experimental study with a longitudinal quantitative approach from 2018 to
2021. Where the registry audit as an element of management of the clinical history, proposes to standardize the
nursing notes in relation to organization, continuity and security; the population was 4800 nursing notes; simple
random probabilistic sample of 880 and 440 nursing notes. The proven hypothesis revealed a standardized
model provides a higher level of quality of information. For the analysis and evaluation, the technical standard
N°139 Management of the medical history of the MINSA of our country was used, which applies to audit the
quality of information in health institutions. The results: 100% of the nursing notes are conventional, narrative
and do not follow the SOAPIE method, 99% do not record nursing diagnosis, 80% do not record subjective data.
Only 9% record adverse events. The standardized model based on the Diagnostic Taxonomy NANDA, NIC and
NOC, showed 76% compliance according to the technical standard of quality management of the clinical history.
Keywords: diagnosis; NIC NOC
Saavedra-Grández, G. S.
2 Rev. Salud. Amaz. Bienestar. 1(2): e346; (jul-dic, 2022). e-ISSN: 2810-8841
1. INTRODUCCIÓN
La llegada del COVID 19 en nuestro país y en la región San Martín, afectó grandemente nuestro que Hacer;
siendo vulnerado por algunos sucesos tales como; mayor demanda de usuarios en las salas de
hospitalización, sentimientos de temor, desconocimiento, niveles altos de estrés y afectación de los
familiares a causa de la COVID-19.
Sin embargo, el profesional de enfermería, a pesar de la crisis de salud y sucesos relevantes, de estar
inmerso en situaciones difíciles como persona y profesional debía sin embargo de responder a las
expectativas de cuidado de los pacientes y de los registros clínicos.
Las notas de enfermería certifican actos y conductas profesionales que queda recogida sobre la actividad
realizada por la enfermera en relación al cuidado brindado al paciente.
Estas, toman importancia en las instituciones de salud, dadas que son instrumentos de trabajo del
profesional de enfermería, usadas como medios probatorios de la atención en casos legales y judiciales,
elemento de enseñanza, de gestión y de investigación (1).
Sin embargo, a pesar de tener grandes beneficios a favor del profesional de enfermería, estos se vulneran
por el mismo profesional (2). Evidenciándose deficiencias en los datos, información desorganizada e
incompleta, inconsistencia en la valoración, intervenciones de enfermería, diagnósticos, olvidos ingenuos
de la descripción de las notas de enfermería, explicaciones superficiales que no ofrecen seguridad ni
protección al personal en temas legales de ocurrir (3). Observándose disponer de tiempo extra del horario
de trabajo para completar o describir la información cuando son observados por otras áreas o comunicados
por sus colegas, jefatura de departamento y oficina de calidad (4).
Las notas de enfermería conforman parte de la historia clínica hospitalaria, que muestra evidencia de los
cuidados del profesional de enfermería. Lo que se concreta en el documento técnico DT: RM 519 -2006
MINSA. (5). Y la norma técnica: NTS N°139 -2028-DGAIN y su modificatoria RM N° 265- 2018 MINSA.
Constituyéndose en elementos bases del proceso de atención de enfermería, las cuales son utilizadas para
describir problemas de salud reales o potenciales, del individuo, familia y comunidad (6).
La aplicación de la taxonomía enfermero: diagnóstico NANDA, intervenciones de enfermería (NIC) y
objetivos / respuestas de enfermería NOC. Es de importancia para la construcción de registros, porque
engloba subprocesos técnicos, ciencia y de normatividad, que permite al profesional manejar de una
manera integral
Tal como asevera (7), en su código de ética en Colombia ley 911/2004 “Refiere que son los documentos
específicos que hacen parte de la historia clínica. Describen cronológicamente la situación, evolución y
seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad,
tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y
a la comunidad” (7).
La taxonomía NANDA en enfermería es la clasificación estandarizada, comprensiva, de valoración que
conlleva el diagnóstico que se debe realizar en la práctica los enfermeros, que en su totalidad son 13
dominios (8).
La taxonomía de intervenciones NIC, que se refiere a las actividades estandarizadas de los cuidados de
enfermería, está diferenciada en 7 campos (9).
La taxonomía NOC; se refiere a los objetivos resultados de los diagnósticos NANDA, también se clasifica por
dominios, siendo un total 7 dominios. Herramientas de gestión que simplifican el trabajo en relación a la
demanda de tiempo, utilización de un lenguaje enfermero en los registros para valoración y evaluación. Lo
que permite influir en la continuidad de los cuidados del usuario hospitalizado.
Saavedra-Grández, G. S.
3 Rev. Salud. Amaz. Bienestar. 1(2): e346; (jul-dic, 2022). e-ISSN: 2810-8841
La estandarización de los registros de enfermería para el logro del cuidado integral; lo primero que se debe
considerar son las normas técnicas de nuestro país, y eso recae en el documento técnico DTRM 519-2006
(5). Y la norma técnica: NTS N°022 MINSA DGSP V02 2009 Gestión de la calidad de la historia clínica. La
articulación de éste con la taxonomía NANDA, da resultado a la creación de un modelo de registro de
enfermería la cual, a través de un formato, facilita la aplicación y recoge, información organizada y
especifica con alto nivel de respuesta en los procesos de evaluación en auditoria clínica.
Esto permite garantizar mayor información sanitaria, de manera ordenada, estructurada, siendo diferente
a la realidad de la gran mayoría de los registros de enfermería que son el 100 % de manera narrativa, que
evidencian deficiencias técnicas, gramaticales y de continuidad de la atención de enfermería. Por lo que es
necesario modificar de manera rápida elementos relacionados con la calidad de información que brinda las
anotaciones de enfermería. (10).
Este estudio tiene el objetivo de estandarizar las notas de enfermería en la calidad de registro, en usuarios
que se encuentran hospitalizados en una institución prestadora de salud el Perú. Haciendo uso de
herramientas de calidad derivadas del lenguaje enfermero como es la taxonomía NANDA, NIC y NOC.
1.1. Estandarización de las notas de enfermería una propuesta para mejora de información y
seguridad legal en tiempos de pandemia COVID- 19
En la actualidad la sobredemanda de los servicios y la redefinición de la salud, en estas últimas épocas,
como la que surgió a nivel mundial con la pandemia de COVID-19, ha requerido de dar un salto cuantitativo
y cualitativo al mundo informático, inclusive de software básicos, que son necesarias para diseñar y
organizar estructuras integrales de información, según normas ministeriales de gestión de la historia
clínica como es el caso de las notas de enfermería. Estandarizar, significa caracterizar criterios elementales
que deben contener registros de enfermería. Con el objetivo de que éstos se asemejan al modelo o norma
común establecida por (11).
Las instituciones de salud cada vez requieren de mayor compromiso para brindar servicios con enfoque de
calidad y seguridad al paciente. Lo que implica visionar un cambio cultural en relación a utilizar
herramienta de gestión como la auditoría, a fin de contar con procesos sistemático, independiente y
documentado para obtener evidencia y evaluar de manera objetiva, que ayuden a determinar criterios de
calidad.
Sin embargo, la tendencia de nuestra práctica clínica, es elaborarla de forma narrativa no estructurada, lo
cual pone en riesgo la seguridad legal. Como se suele indicar “lo que no está escrito, no está hecho”, es decir,
nuestro aprendizaje personal y organizacional debe estar vinculado a la mejora continua e innovación
permanente.
El personal de enfermería es sujeto de derecho, responsabilidades e implicación de índole legal, ante su
labor profesional, lo que predispone a la necesidad de manejar notas de enfermería que ofrezcan un
respaldo legal y profesional del quehacer enfermero que evidencie las acciones y cuidados integrales
otorgados a los usuarios (12).
Es menester entonces recordar que las notas de enfermería son medios de comunicación escrita de acceso
para todos los profesionales de la institución. De modo que su realización correcta permite dar constancia
diaria a un cuidado seguro y de calidad del paciente. Quizá a manera de reflexión nos preguntaríamos ¿Qué
porcentaje de seguridad legal brinda las anotaciones de enfermería que hoy he realizado y estoy dejando
archivada en la historia clínica? En tanto adoptaríamos actitud de interesarnos a adoptar técnicas de
modernización que nos ofrezca mayor seguridad e información de los cuidados integrales que se brinda a
nuestros usuarios (13).
Saavedra-Grández, G. S.
4 Rev. Salud. Amaz. Bienestar. 1(2): e346; (jul-dic, 2022). e-ISSN: 2810-8841
1.2. Informatización en medicina
Hoy la informatización en medicina es conceptualizada según (14). Disciplina científica que procesa
información sistemática de datos, conocimiento y cuidados de la salud del día a día que realiza el
profesional de la salud en las instituciones prestadoras.
Evidenciándose su relación con las áreas de salud, y contribuye a rediseñar modelos de atención, que sirven
de base de datos y de análisis del que hacer de los profesionales de la salud en los diferentes ámbitos de
desarrollo (14).
Estas necesidades que se dan en época de crisis, relacionadas a la estandarización, a trabajos más seguros
y de calidad, requiere que vayamos desarrollando competencias digitales y que reconozcamos que estamos
en la era de la comunicación. Se ha visto en la práctica asistencial, que los programas de Microsoft office,
herramientas básicas, que son de gran utilidad en la línea de salud- enfermedad; requieren ser utilizadas
con mayor utilidad para el diseño o innovación de formatos de enfermería, que además serán utilizados
como registros de análisis y de toma de decisiones gerenciales (15).
Estas situaciones nos comprometen a contar con mínima noción de la importancia del sistema informático
y tener una idea, que la tecnología puede hacer en nuestro ámbito una disciplina indispensable de apoyo
en la creación e innovación de nuestra profesión. Esto ayudará al logro de competencias digitales futuras
para la búsqueda sostenibilidad de un modelo integral con gran soporte en las instituciones de salud de
nuestra región (16).
2. MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, que tiene un enfoque cuantitativo, cuasi experimental. La población fue 4800 notas de
enfermería, con una muestra probabilística de tipo aleatoria simple en la primera fase de 880 notas de
enfermería revisadas en los meses de octubre a diciembre del 2019. Y la segunda fase (aplicación de la
propuesta) con una muestra de 440 notas de enfermería en los meses de enero a marzo de 2020.
La hipótesis contrastada indica que la utilización de un modelo estandarizado basado en la gestión de la
historia clínica de las notas de enfermería brinda mayor nivel de calidad de información de la misma. Sin
embargo, para el análisis y evaluación de la calidad de información, se usó la norma técnica N°139 de
gestión de la historia clínica del ministerio de salud de nuestro país.
La técnica de recojo de información, fue dada sobre base estadística de las anotaciones de enfermería
realizadas por los profesionales de las áreas de internamiento del hospital II -2 Tarapoto. Para el análisis
de la información, se aplicó la estadística descriptiva simple.
3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Las notas de enfermería, son registros de la práctica clínica del profesional, que permite describir de
manera ordenada la situación de salud y su respuesta a las actividades que brinda los cuidados de
enfermería. A continuación, resultados, desde la organización de las notas de enfermería, la continuidad
de los cuidados y la seguridad que refleja todo lo escrito en las historias clínicas. Teniendo en cuenta el
formato propuesto por norma técnica N°139 de la gestión de la historia clínica: notas de enfermería, las
mismas que sirven para evaluar en caso de auditoría.
Saavedra-Grández, G. S.
5 Rev. Salud. Amaz. Bienestar. 1(2): e346; (jul-dic, 2022). e-ISSN: 2810-8841
Tabla 1. Caracterización de información de notas de enfermería: Modelo convencional
Organización de
la información
Conforme
No conforme
Total
Diurn
o
Noct.
%
Total
Diurno
Noct.
%
Total
Consigna fecha y
hora
270
245
59
515
210
155
41
365
880
Consigna datos
subjetivos
87
92
20
179
346
355
80
701
880
Consigna datos
objetivos
350
327
77
677
106
97
23
203
880
Consigna
diagnóstica de
enfermería
1
1
02
2
439
439
99,8
878
880
Consigna plan de
cuidados
25
15
5
40
216
220
95
840
880
b. Precisión y exactitud
Reg. Intervención
Enf.
376
389
87
765
64
51
13
115
880
Reg. Adm.
Medicamento.
289
329
70
618
151
111
30
262
880
Reg. Eventos
adversos
63
15
9
78
377
425
91
802
880
Reg. Evaluación de
int. Enf.
89
92
21
181
351
348
79
699
880
c. Legibilidad y claridad
Letra legible
300
300
68
600
140
140
32
280
880
claridad
280
280
64
560
160
160
36
320
880
pulcritud
280
315
68
595
160
125
36
285
880
Lapicero oficial
(rojo y azul)
440
440
100
880
0
0
0
0
880
Nota. Historias clínicas de pacientes internados en el Hospital II-2 Tarapoto
La tabla 1 muestra que el 80% no consigna información referente a datos subjetivos, es decir todo lo que
refiere el usuario en relación a su enfermedad, estado de evolución, de afrontamiento al tratamiento,
aspectos de connotación emocional entre otros. 878 notas de enfermería de un total de 800 no muestran
el diagnóstico de enfermería; que es el juicio clínico que concluye el profesional después de valorar al
usuario que se encuentra internado. Y solo el 9 % de las mismas registran eventos adversos durante la
estancia del paciente.
Así mismo para denotar la continuidad y la seguridad de los cuidados de enfermería, la tabla siguiente
muestra que el 97 % de las anotaciones, indica no conformidad en relación a cumplimiento del plan
terapéutico, como se dijera en auditoria “lo que no se escribe no existe”, debiendo ser una preocupación,
no solo para el profesional, sino que también a la institución que representa.
Tabla 2. Informaciones de la continuidad y seguridad de las notas de enfermería: Modelo Convencional
Continuidad y
seguridad de los
cuidados de
enfermería
Conforme
No conforme
Total
Diurno
Noct.
%
Total
Diurno
Noct.
%
Total
Congruencia de datos
Subjetivo, objetivo y
DX.
78
159
27
237
262
281
63
543
880
Cumple Plan
terapéutico
10
25
4
35
428
427
97
855
880
Saavedra-Grández, G. S.
6 Rev. Salud. Amaz. Bienestar. 1(2): e346; (jul-dic, 2022). e-ISSN: 2810-8841
Caracteriza la
respuesta verbal o
gestual del pcte.
89
56
16
145
351
384
84
735
880
Evaluación acorde
con esperado
78
159
27
237
362
281
73
643
880
Firma y sello
300
400
80
700
140
40
20
180
880
Nota. Historias clínicas de pacientes internados en el Hospital II-2 Tarapoto octubre-diciembre 2019
Sin embargo, para la aplicación del modelo estandarizado, se realizaron procesos, que incluía socialización
de los resultados concerniente a la calidad de información en relación a la organización, continuidad y
seguridad de las notas de enfermería, con la finalidad de sensibilizar y generar reflexión y compromisos de
mejora. Haciendo uso del programa de Microsoft office de Excel. Teniendo el siguiente resultado.
Tabla 3. Caracterización de la calidad de información de las notas de enfermería con método estandarizado
Organización de la
información
Conforme
No conforme
Total
Diurno
Noct.
%
Total
Diurno
Noct.
%
Total
Consigna fecha y
hora
175
178
80
353
45
42
20
87
440
Consigna datos
subjetivos
146
156
69
302
75
63
31
138
440
Consigna datos
objetivos
176
162
77
338
55
47
23
102
440
Consigna
diagnóstica de
enfermería
190
192
87
382
28
30
13
58
440
Consigna plan de
cuidados
136
156
66
292
84
64
34
148
440
Reg. Intervención
Enf.
145
157
69
302
75
63
31
143
440
Reg. Adm.
Medicamento.
99
179
63
278
121
41
37
162
440
Reg. Eventos
adversos
110
135
56
523
110
85
44
195
440
Reg. Evaluación de
int. Enf.
110
135
56
245
110
85
44
195
440
Letra legible
198
199
90
397
22
21
10
43
440
claridad
198
199
90
397
22
21
10
43
440
pulcritud
199
199
90
397
22
21
10
43
440
Lapicero oficial
(rojo y azul)
220
220
100
440
0
0
0
0
440
Nota. Historias clínicas de pacientes internados en el Hospital II-2 de Tarapoto enero a marzo de 2020
Esta tabla muestra la conformidad y no conformidad de cumplimiento según norma técnica N°139 de la
gestión de la historia clínica: registro de enfermería, mostrando que el 87% de las notas de enfermería,
contaban con diagnóstico, es decir el juicio clínico del profesional, considerando que el método, facilita su
aplicación, por la estructura de organización y estandarización. Encontrándose congruencia de datos
objetivos, subjetivos y diagnósticos en un 91%, evidenciándose información de manera precisa. Por tanto,
ofrece mayor seguridad legal.
Sin embargo, en una escala de Likert de conformidad de las características de información en la
organización, continuidad y seguridad, con el método convencional es considerada de regular calidad, con
Saavedra-Grández, G. S.
7 Rev. Salud. Amaz. Bienestar. 1(2): e346; (jul-dic, 2022). e-ISSN: 2810-8841
el 49,8% y de 21,4% en el nivel de mala calidad. Sin embargo, con el método estandarizado, se tiene en una
escala de bueno (42%) y muy bueno en (50%).
Figura 1. Calidad de información de notas de enfermería: Método convencional
Nota. Historias clínicas de pacientes internados en el Hospital II-2 Tarapoto octubre - diciembre 2019
Figura 2. Calidad de información de las notas de enfermería: Método estandarizado
Nota. Historias clínicas de pacientes internados en el Hospital II-2 de Tarapoto enero-marzo 2020
Sin embargo, la percepción de los profesionales en marzo 2020, hace referencia , que el 90% consideran
que las notas de enfermería estandarizados, tienen mejor organización de la información y está acorde a
la actividad diaria que realiza, pero que sin embargo tienen dificultad para la elaboración de los
diagnósticos NANDA, (53%) por la falta de “costumbre” y son conscientes que el método estandarizado
ofrece mayor seguridad legal de la información , porque no “se escapa ninguna información, es completo”.
Como dice (17). Registros electrónicos vs registros físicos de la Universidad de Guayaquil, hace referencia
que “el campo de las ciencias de la salud es un área que está inmersa a la transición tecnológica” por tanto
adherirnos a ello hace falta. Lo que concluye que el personal de enfermería no registra de forma electrónica,
y que continúa con el método convencional lo que dificulta mantener la trazabilidad de la información de
los pacientes.
Los resultados que tenemos es que el 2% de profesionales de enfermería del servicio de internamiento
hacen uso de manera parcial el modelo SOAPIE (subjetivo, objetivo, análisis, planificación, intervención y
evaluación) para la valoración y estructura de información en las notas de enfermería, por lo general
prevalece lo convencional narrativo sin estructura uniforme (17). Lo que indicaría que los profesionales,
están muy arraigados a los métodos convencionales, que se requiere de un modelo estructurado o
estandarizado, para tener información completa (18).
52 63
156
130 117
238
504 536
277
194 164 209
0
100
200
300
400
500
600
Organización Continuidad Seguridad
Información de las notas de enfermería Método convencional
Muy bueno Bueno Regular Malo
189 193
290
233
185
145
14 44
5
418 0
0
50
100
150
200
250
300
350
Organización Continuidad Seguridad
Informacón de las Notas de Enfermería : Método Estandarizado
Muy bueno Bueno Regular Malo
Saavedra-Grández, G. S.
8 Rev. Salud. Amaz. Bienestar. 1(2): e346; (jul-dic, 2022). e-ISSN: 2810-8841
El modelo planteado en este estudio de investigación persigue una estructura confiable y validada, la cual
se apoya (13). En donde las dimensiones estructuran, continuidad de los cuidados y seguridad del paciente,
son fundamentales para la evaluación de la organización de la información de las notas de enfermería de
manera objetiva tal como lo expongo en la tabla 1 y 2 de los resultados. Es necesario cambiar de lo
convencional a modelo estructurado (13).
Considerando a la norma técnica NTS N° 139-MINSA. /2018/DGAIN “Norma Técnica de Salud para la
Gestión de la Historia Clínica”, instrumento de evaluación tiene la finalidad de “contribuir a mejorar la
calidad de atención a los usuarios de los servicios de salud, a través de un adecuado manejo, conservación
y eliminación de las Historias Clínicas, así como a proteger los intereses legales de los usuarios, del personal
de la salud y de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS del Sector Salud”
Los resultados obtenidos en este trabajo de investigación, se observa que la protección legal es muy baja.
Así mismo (1), definen a las notas de enfermería, como una herramienta que expresa de forma escrita el
acto de cuidar, y debe cumplir la exigencia de una narración: claridad, precisión, detallado y ordenado. Así
mismo, debe incluir resultados de las intervenciones realizadas, la valoración terapéutica y los cuidados
específicos e integrales realizados en el paciente con la finalidad de garantizar la continuidad del cuidado
enfermero. Además de ser parte integrante del expediente clínico del paciente, posee un contenido
científico investigativo, adquiere carácter docente, es un elemento administrativo importante que posee
implicancias legales. Tal como lo estipula la (19), en nuestro país. En el artículo 9° menciona que es función
de la enfermera: “Brindar atención integral de enfermería basado en Proceso de atención de enfermería
PAE, y que además debe ser registrado obligatoriamente en la historia clínica del paciente y/o ficha
familiar” (19).
La tabla N° 2 Medición de la calidad de las notas de enfermería en las salas de internamiento del Hospital
II-2 MINSA Tarapoto según escala Likert con modelo convencional, direcciona a una calidad de regular;
encontrándose similitudes en otros trabajos de investigación publicadas en nuestro país. Así, (20) en su
investigación titulada Calidad de los registros de enfermería en la historia clínica del servicio de cirugía
general del Hospital Regional Manuel Núñez Butrón Puno, 2016, describen, que los registros de enfermería
en general, son de regular calidad en un 95% y el 5% de mala calidad. Respecto al registro de la hoja gráfica,
el 65% de buena calidad, 31% de regular calidad y el 4% de mala calidad. Mientras el registro de notas de
enfermería el 80% de mala calidad y el 20% de regular calidad (20). Esta información concuerda con los
resultados del trabajo de investigación que se expone.
La estandarización de las notas de enfermería influye positivamente en la calidad de información y
disminuye el tiempo de registro, en el usuario internado en el Hospital II-2 de Tarapoto. Un artículo
presentado por AB consultora empresarial. Estandarización: Lograr la excelencia operacional con
“Procesos Estandarizados” muestra los beneficios de usar la estandarización: Mejor respuesta ante la
necesidad de cambios externos, mejora la calidad, reduce los errores y el desperdicio, aumenta la eficiencia
y el valor agregado de las personas, asegura que todo el trabajo se realice de acuerdo con las mejores
prácticas actuales, simplifica y acelera el entrenamiento de actuales, mejora la calidad y aumenta la
satisfacción del cliente, reduce el estrés en el trabajo (21).
Actualmente se enfatiza las notas de enfermería electrónicas, debiendo estar primeramente
estandarizadas; porque mejora los cuidados del paciente, la calidad de datos de información, mejora la
calidad de seguridad y atención y optimizar el uso de los recursos y financieros. Lo asevera Erika Caballero
M. Coordinadora de Red Internacional de Enfermería informática (22).
Percepción de las notas de enfermería según modelo estandarizado enero 2020. En relación a la percepción
se podría estudiar factores que influyen a las buenas prácticas de las anotaciones de enfermería que podría
estudiarse la falta de costumbre, conocimiento, motivación, prejuicios etc. Tal como lo asevera (10), en la
Saavedra-Grández, G. S.
9 Rev. Salud. Amaz. Bienestar. 1(2): e346; (jul-dic, 2022). e-ISSN: 2810-8841
tesis” conocimiento sobre taxonomía NANDA, NIC y NOC y su aplicación en la unidad de recuperación post
anestésica en el Hospital General de Huacho-2018”. Realizar las notas de enfermería de manera correcta
nos asegura que el trabajo en equipo se dé de forma continua, permitiendo que el profesional que ingresa
para continuar las funciones, siga brindando los cuidados que el paciente necesita. Actualmente para
realizar nuestras notas no solo nos basamos en los diagnósticos de enfermería, sino que utilizamos las
Intervenciones y resultados (NIC Y NOC) establecidos por la taxonomía NANDA NIC NOC. Concordando con
el objetivo de esta investigación (10).
Así mismo Palou Oliver en el estudio de “Percepción de las enfermeras sobre taxonomías NANDA, NOC, NIC
como herramienta de trabajo para el cuidado del paciente en un hospital de agudos 2016 España”.
Teniendo como elementos de partida el discurso de los participantes en los problemas que perciben para
traducir estos lenguajes a la práctica profesional, pero también en la oportunidad que suponen para
unificar criterios, desarrollar la disciplina enfermera y aumentar la calidad de su servicio (23). Las
enfermeras del Hospital de Tarapoto no son la excepción en las limitaciones y resistencia que significa esta
herramienta. Requiriendo respaldo institucional, cambio cultural, adaptación de recursos y cuidado al
paciente.
4. CONCLUSIONES
Las notas de enfermería que se realizan en el servicio de internamiento de la institución, siguen un modelo
convencional de tipo narrativa en un 100%.
La calidad de las notas de enfermería realizadas está dada con métodos convencionales y sin estructura,
conducen a un bajo nivel de calidad de información y de seguridad legal.
La aplicación de estrategias estandarizadas, basadas en conocimiento elemental de la práctica de
enfermería como es la taxonomía NANDA, Intervenciones de enfermería (NIC) y resultados/objetivos de
enfermería (NOC), sugiere una mayor adherencia al profesional de enfermería de manera más amical.
La estandarización como método para la elaboración de las notas de enfermería evidencia mayor
información referente a organización, continuidad y seguridad, a estándares de nivel bueno a muy bueno
(42%) (51%) respectivamente.
La percepción de todos los profesionales de enfermería, enfatiza que la metodología del SOAPIE es un
complemento a cualquier registro estandarizado que se proponga.
El 53% de las enfermeras indican dificultad para elaborar los diagnósticos NANDA. Y el 13 % está en
desacuerdo en utilizar a pesar de medios digitales como Apps.
La estandarización de las notas de enfermería influye positivamente en la calidad de información y
seguridad legal.
FINANCIAMIENTO
Ninguno.
CONFLICTO DE INTERESES
No existe ningún tipo de conflicto de interés relacionado con la materia del trabajo.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
Conceptualización: Saavedra Grández, S. G.
Curación de datos: Saavedra Grández, S. G.
Análisis formal: Saavedra Grández, S. G.
Saavedra-Grández, G. S.
10 Rev. Salud. Amaz. Bienestar. 1(2): e346; (jul-dic, 2022). e-ISSN: 2810-8841
Investigación: Saavedra Grández, S. G.
Metodología: Saavedra Grández, S. G.
Supervisión: Saavedra Grández, S. G.
Redacción - borrador original: Saavedra Grández, S. G.
Redacción - revisión y edición: Saavedra Grández, S. G.
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